Послеоперационный периодПослеоперационным периодом - принято считать период от момента окончания операции до выписки из хирургического отделения и восстановления трудоспособности.В зависимости от характера и объема оперативного вмешательства, от общего состояния пациента, он может длиться от нескольких дней, до нескольких месяцев. Задачи послеоперационного наблюдения и ухода:предупредить послеоперационные осложнениясвоевременно распознать и лечить ихоблегчить течение поп, особенно в первые дни после операцииТранспортировка пациента из операционной в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии осуществляется под наблюдением врача анестезиолога или сестры анестезистки. При этом должны быть приняты меры, чтобы избежать травматизации, охлаждения и резкого изменения положения тела. Перекладывают пациента на каталку не менее трех человек осторожно (чтобы не смещались продольная и боковые оси туловища, голова, конечности), во избежание шокогенных рефлексов из области раны, ортостатического коллапса и ухудшения дыхания (постуральная реакция). Наблюдение продолжается до полной стабилизации дыхания, сердечной деятельности и восстановления сознания. В стадии пробуждения, после миорелаксантов, может наступить рекураризация – прекращение самостоятельного дыхания (ИВЛ), остановка сердца (НМС).Положение прооперированного в постели: Наиболее частое положение горизонтальное, на спине без подушки голова на бок (на 2 часа), для предупреждения гипоксии головного мозга. Постель должна быть твердая (щит под матрас).После стабилизации состояния положение на правом боку облегчает работу сердца, улучшает функцию ЖКТ, реже наблюдается рвота.Полусидячее положение после операции на ЖКТ, предупреждает застойные явления в кишечнике, легких, облегчает дыхание, сердечную деятельность.Положение на животе после операций на позвоночник, головной мозг, шейный отдел, грудной и поясничный. С приподнятым ножным концом (положение Кларка) при большой кровопотере, шоке, обмороке. Возвышенное положение конечности придают с помощью шины Белера при скелетном вытяжении, варикозном расширении вен, тромбофлебитах, отеках ног. С приподнятым головным концом (положение Фаулера) при дренаже в брюшной полости или дугласовом пространстве.Далее положение меняют с разрешения врача. Кроме того, смена положения, раннее вставание, активное ведение пациента, является мерой профилактики послеоперационных осложнений.Наблюдение, уход и профилактика возможных осложнений в послеоперационном периоде. За такими пациентами устанавливается индивидуальное наблюдение, медицинская сестра регистрирует основные функциональные показатели: пульс, давление, дыхание, температуру, количество выделенной и влитой жидкости. Также учитывает жалобы пациента, обращает внимание на выражение лица, цвет кожных покровов. Усиление бледности может говорить о внутреннем кровотечении, синюшность – о кислородной недостаточности, гиперемия лица, повышение температуры - развитие воспалительного процесса в организме, в ране; желтушность – о патологии со стороны печени, желчевыводящих путей. О всех изменениях необходимо срочно сообщать врачу. Следить за кожными покровами на наличие сыпи, проводить профилактику пролежней, опрелостей. Измерять температуру тела два раза в день (утром и вечером) в особых случаях чаще. Повышение температуры до 37гр. в первые дни после операции связано с общей реакцией организма на вмешательство и рассасыванием кровоизлияний в ране. Необходимо наблюдать за повязкой на ране. В первые часы она может не значительно пропитаться кровь. Значительное пропитывание кровью может говорить о кровотечении в ране. Причины некачественный окончательный гемостаз, соскальзывание лигатуры, нарушение свертывающей системы крови. Необходимо сообщить врачу, назначить гемостатики, коагулянты, холод или повторное хирургическое вмешательство. Также возможно отклеивание, смещение повязки, занесение инфекции, что может повлечь за собой нагноение раны. Раннее и неправильное вставание, поднятие тяжестей, потуживание, вздутие кишечника, повышение внутрибрюшного давления может привести к расхождению швов (эвентрации), а в последующем к вентральным грыжам. Наблюдение за ССС. Измерять артериальное давление, пульс (наполнение, напряжение, ритм), имеется определенная закономерность: повышение температуры тела на 1 градус пульс учащается на 8-10 ударов в минуту. Если есть расхождения, то возможно развитие вторичного шока в результате кровотечения. Органы дыхания. В ПОП происходит снижение вентиляции легких (частое и поверхностное дыхание) за счет уменьшения дыхательных экскурсий (вынужденное горизонтальное положение, усиление болей, задержка кашля, скопление и аспирация мокротой, мышечная слабость после миорелаксантов, наличие интубационной трубки. Все это способствует развитию застойной пневмонии. Профилактика заключается в обучении пациента дыхательной гимнастики, активные движения, полусидящее положение (с возвышенным головным концом) с разрешения врача. Назначение отхаркивающих средств, перкуссионный массаж, банки, горчичники, антибиотики, подача увлажненного кислорода, щелочные ингаляции. При наличии эндотрахеальной трубки, трахеостомы, ИВЛ производить аспирацию секрета через катетор электроотсосом. ОДН вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, реже центрального характера. Симптомы: одышка, синюшность, цианоз губ, потливость, беспокойство, положение ортопное, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, пульс частый напряженный. Одышка, боль за грудиной, кровохарканье может говорить об эмболии легочной артерии, отек легкого с приступом удушья, клокочущим дыханием, кашель с пенистой мокротой (возможно алого цвета) обусловлен сердечно-сосудистой недостаточностью и застоем крови в легких. Отек гортани также может возникнуть в следствии травмы при интубации трахеи, характерные симптомы: отек, осиплость, временная потеря голоса. Помощь: усадить, подать кислород с пеногасителем (анифомсилан), гормоны, эуфиллин, коргликон, строфантин, лазикс, инфузионная терапия, отвлекающая (горчичники на грудь, грелки к ногам, венозные жгуты на конечности, кровопускание). Органы пищеварения. Уход за полостью рта предусматривает чистку зубов, полоскание раствором фурацилина, 0,1% перманганатом калия, 2% содой, 2% борной кислотой, смазывание губ глицерином. Сухость слизистой полости рта, налет на языке, трещины губ, говорят об обезвоживании, нарушении ВЭБ, парезе кишечника, запорах, перитоните. Тошнота, рвота также может возникнуть вследствие интоксикации организма после наркоза. Пациенту необходимо повернуть голову на бок, оказать помощь при рвоте, ввести зонд эвакуировать содержимое, промыть желудок. Икота возникает при судорожном сокращении диафрагмы из-за раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. Тепло на область эпигастрия, если имеет рефлекторный характер, то ввести атропин, аминазин, димедрол, провести вагосимпатическую блокаду. При метеоризме, раннее вставание пациента, назначение диеты, гозоотводной трубки, клизм (сифонной, гипертонической), в\в 10% хлористый кальций, 0,05% прозерин 1-2мл.п\к (усиливает перистальтику). Борьба с запорами и поносами зависит от основного заболевания (энтериты, колиты, дисбактериоз, перитонит, ахилические гастриты) и его лечения. Осложнения. Стоматит это воспаление слизистой оболочки рта, гингивит – десен, паротит - воспаление околоушной железы. Возникает вследствие застоя слюны, при отсутствии функции жевательных мышц, нарушении секреции слюнных желез, наличия условий для роста микробов в ротовой полости и проникновения их через слюнные протоки в железу. Клиника: боль, при открывании рта, разговоре, жевании, припухлость, повышение температуры, общее состояние ухудшается, возможно нагноение. Профилактика: уход за полостью рта, усиление саливации, жевать, сосать, использовать подкисление воды (лимон, клюква, соки), под язык 1% раствор пилокарпина 3-4 капли 3 раза в день. Лечение местное согревание, компрессы, физиотерапия, антибиотики, в\в контрикал, трасилол 20000-30000ед. При абсцедировании - вскрытие, промывание, дренирование. Перитонит послеоперационный чаще возникает при несостоятельности швов полых органов брюшной полости. Внезапно появляется острая боль в животе, состояние резко ухудшается, пульс учащается, повышается температура, тошнота, рвота, жажда, напряжение мышц передней брюшной стенки. В дальнейшем, на фоне интоксикации, боли в животе могут уменьшиться, появляется рвота, задержка стула, газов. Раздутые петли кишечника поднимают диафрагму, затрудняют дыхание, нарушают работу сердца. Организм обезвоживается, черты лица заостряются, глаза западают (лицо Гиппократа). Лечение. Повторная операция. Мочевыделительная система. В норме мочи выделяется 1500 мл.в сутки. После операций на брюшную полость, на органах малого таза наблюдается нарушение мочеиспускания – задержка мочи (ишурия) наблюдается после применения морфина, омнопона, уменьшение (олигурия), прекращение (анурия). Недержание мочи может наблюдаться после вмешательств на спинном мозге или утрате сознания. Также причинами бывает боязнь боли при сокращении мышц брюшной стенки, неудобство мочиться лежа. Медсестра должна создать условия способствующие опорожнению мочевого пузыря, это шум воды, звуки, теплое судно, грелка на промежность, теплая клизма, орошение половых органов теплой водой. При не эффективности катетеризация, введение 40% уротропина, маннитола, гемодеза. При стойкой анурии, паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому. При развитии уремии (отравлении азотистыми шлаками) переводят на гемодиализ (искусственная почка). В послеоперационном периоде для нервной системы необходим полный физический и психический покой, спокойный сон. Нарушение сна истощает пациента и замедляет процессы заживления и выздоровления. Необходимо выяснить причины нарушения сна и устранить их. Если это боль, то в первые дни вводят помимо анальгетиков еще и наркотические препараты 2 раза в день (утром и вечером), при необходимости чаще. С 4 дня боли стихают, нарастающие боли могут привести к осложнениям (шок, поп психоз). Тромбоэмболические осложнения. К тромбозу предрасположены лица с варикозным расширением вен нижних конечностей, повышенной свертываемостью крови, замедленным кровотоком, травмой сосуда во время операции и воспалением вен (тромбофлебит). А также группа риска: тучные, ослабленные, онкобольные, много рожавшие женщины. Тромбоз поверхностных вен характеризуется болью по ходу вен, шнуровидное покраснение кожи, воспалительная инфильтрация тканей, повышение температуры. Для глубоких вен характерно – отек конечности, боль, температура. Тромбоз вен таза дает диффузный отек нижних конечностей, боль при пальпации в глубине таза. Уход и профилактика. Строгий постельный режим во избежание отрыва тромба и занесение его током крови в легкие вплоть до легочной артерии. Закупорка основного ствола приводит к смерти, не большой тромб (эмбол) и не основного ствола приводит к инфаркту легкого (боль в груди, одышка, кровохарканье). Активное ведение пациента снижает риск всех осложнений, борьба с застойными явлениями, с обезвоживанием, раннее вставание, применение эластичных бинтов, чулок, массаж, возвышенное положение. Местное лечение повязки с мазью Вишневского, гепарином, троксевазин, введение антикоогулянтов (фибринолизин). Контроль за свертываемостью, протромбином.Сроки снятия швов. При небольших вмешательствах и без осложнений на 5-7 сутки, широкие вскрытия брюшной полости на 8-9 сутки, по поводу злокачественных опухолей на 10-12 сутки при замедленной регенерации тканей. Питание пациента после операции зависит от характера заболевания, операционного вмешательства и особенностей послеоперационного течения.1.После операции на брюшную полость, без вскрытия ЖКТ первые 2 дня жидкая пища, высококалорийная, но с ограничением химических и механических раздражителей. С 3 дня общий стол №15.2.Операция на ЖКТ, первые 2 дня парентеральное питание, затем энтеральное с ограничением грубой клетчатки, молока во избежание метеоризма.3.На верхних отделах ЖКТ (пищевод, желудок) первые 2 дня парентеральное питание, затем стол№0, с 5 дня – стол 1а, с 7 – 1б, с 10 общий стол.4.На толстом кишечнике в течение 5 дней у пациента не должно быть стула, для этого, помимо того, что пища не должна содержать клетчатки, добавляют в пищу по 8-10 капель опия для замедления перистальтики.5.В полости рта, пациента кормят через назагостральный зонд жидкой пищей.6.При наличии желудочного свища (гастростома) кормление производят через зонд с воронкой вливая туда жидкую пищу.Особенности ухода за детьми. Первые часы после операции положение горизонтальное на спине, избегать возвышенного положения головного конца тела из-за возможности развития коллапса. На 2 день головной гонец приподнимают на 30 градусов, следят за повязкой, дренажами, катетерами (при промокании, выпадении, выдергивании сообщить врачу). При ранах на нижней части живота, промежности использовать непромокаемые материалы под пациентом (клеенка, полихлорвиниловая пленка, простыни). Не допускать переохлаждения температура в палатах должна быть 20-22 градуса, избегать сквозняков. Для недоношенных и новорожденных 22-26гр., а также использовать открытые и закрытые кувезы с температурой 34-37гр. Вести борьбу с болью, восстановить водно-электролитный, солевой баланс, белковый обмен, витаминный комплекс, осуществлять уход при рвоте, при метеоризме использовать газоотводную трубку, кислородотерапию при всех операциях особенно на органах грудной клетки. После местной анестезии пить можно сразу небольшими порциями (воду, сладкий чай), после общего наркоза через 4-6 часов, кормление через 6-8 часов. Состав и количество пищи зависит от возраста ребенка, характера заболевания и вида оперативного вмешательства. При гипертермии холод к голове, на крупные сосуды, обтирание уксусом, введение жаропонижающих препаратов. При судорогах вводят противосудорожные препараты, причины: гипоксия, гиперкапния, гипертермия, передозировка новокаина, внутричерепное кровоизлияние, гипергидратация, раздражение моторной зоны коры головного мозга (гексеналом, тиопенталом). ОДН вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей механического и центрального характера. Симптомы, первая помощь, лечение и уход те же. ОССН может возникнуть как ответная реакция на боль в виде апатии, бледность, влажность кожных покровов, снижение артериального давления, учащение пульса, глухость сердечных тонов, потеря сознания. Необходимо ввести сердечно-сосудистые средства (эфедрин, кордиамин, СКК, мезатон), подать кислород, приподнять ножной конец, при остановке сердца провести реанимационные мероприятия. Особенности ухода за пожилыми пациентами. Они склонны к легочным осложнениям с первых дней (застойная пневмония), тромбообразованию, нагноению ран, пролежням, опрелостям, и всем осложнениям которые связаны с застойными явлениями в организме. Профилактика та же (см. выше).